Coincidint amb el Dia Mundial del Dolor, la metgessa santcugatenca Aina Perelló adverteix de l’abús en la prescripció d’opioides i de la necessitat d’un canvi de xip en el tractament del dolor crònic: “Som el segon país d’Europa que prescriu més fàrmacs”, assegura. Perelló, coordinadora del taller ActiDot (Afrontament Actiu Dolor Transdisciplinar) al CAP Larrard de Barcelona, alerta que “cada cop es dona més medicació i cada cop hi ha més dolor, per tant, alguna cosa no estem fent bé”. La solució, defensa, passa per un enfocament integral del dolor crònic i per empoderar el pacient perquè “sigui una part activa de la seva recuperació.” La doctora remarca que “estem tractant el malestar emocional i els problemes socials amb medicació, i això ha de canviar”, i reivindica el paper de l’educació, l’exercici, la teràpia, la nutrició i l’art com a eines per conviure millor amb el dolor.
Hi ha un abús de prescripció d’opioides per tractar el dolor crònic?
Sí, tot i que depèn de com definim abús. El que és clar és que prescrivim molts opioides i cada cop ho fem més. Som el segon país d’Europa que prescriu més fàrmacs.
De fet, a països com els Estats Units l’abús d’opioides s’ha convertit en un problema de salut pública.
Als Estats Units i al Canadà tenen un problema, tot i que ara estan anant cap a l’altra banda. Això genera un efecte pèndol i estan deixant molta gent addicta que depèn d’aquests fàrmacs sense medicaments. Aquí no tenim aquest problema, però Déu-n’hi-do. I no tenim aquest problema perquè es fa una prescripció legal i controlada per part d’un professional sanitari, però estem donant moltíssims medicaments. Clarament, tenim un problema: cada cop es dona més medicació i cada cop hi ha més dolor. Per tant, alguna cosa no estem fent bé.
A la teva tesi expliques a quin perfil se li prescriu més medicació. Qui són aquestes persones?
Estem donant dosis altíssimes, unes dosis que clarament no són segures, a dones grans amb baixos ingressos. Per tant, és clarament una població vulnerable. És evident que estem tractant una cosa que no és el dolor, sinó que estem tractant el malestar emocional i els problemes socials amb medicació. Hem de fer un canvi de xip.
Per què creus que històricament s’ha optat pel camí de la medicalització?
És el que ens han ensenyat a la facultat, a prescriure medicaments. També hi ha altres factors com la pressió de la indústria farmacèutica -que s’està controlant- i la sobrecàrrega que tenim a les consultes. En aquest nou paradigma estem intentant canviar la mentalitat, que és difícil perquè el col·lectiu mèdic som dur de pelar.
És molt més ràpid prescriure un medicament que parar i mirar què està passant. És una mica com les benzodiazepines o els antidepressius. És més complicat fer una teràpia psicològica que donar un medicament.
Els estudis ens indiquen que a última hora del dia es prescriuen molts més medicaments i es demanen més proves que al principi de la jornada. És el recurs més fàcil, però té moltes conseqüències a la llarga.
La gent està acostumada que quan es troba malalment la solució és sovint un medicament?
Sí, és una població poc empoderada. En canvi, veiem que quan ve població anglosaxona ens diuen: què puc fer per canviar això?En canvi, nosaltres anem a la consulta a demanar una pastilla.
Per tant, el canvi passa pel col·lectiu sanitari, però també per la societat.
Hi intervenen molts factors i entre tots hem de veure què està passant. És un canvi per les dues parts, la del pacient i la dels professionals. També per part de les institucions, és un canvi a tres bandes.
Aleshores, quin paper han de tenir els opioides?
Sempre dic que als opioides no els hem de tenir por, però tampoc els hem de perdre el respecte. En els pacients amb càncer tenen un paper clar. En dolor oncològic no hi ha problema, donem-los amb alegria perquè és un procés limitat en el temps, que acaba bé o malament, però el que hem de fer és treure el dolor.
El problema és quan li dones opioides a una persona de 40 anys que té 40 o 50 anys de vida al davant. Les premisses que nosaltres diem és la mínima dosi possible, el mínim temps possible.
Defenses que l’exercici, l’educació i la teràpia poden canviar substancialment la percepció que tenim del dolor crònic. És sempre així?
No funciona per a tothom, però sí per a la gran majoria de gent. I en tot cas, l’exercici és la teràpia que té menys efectes secundaris. Com a molt et pots fer una contractura si caus, però no tindràs tots els efectes secundaris dels opioides.
S’està demostrant en diverses ciutats d’Espanya i també al nostre centre que fa dos anys que treballem amb aquesta idea. Afortunadament, cada cop som més gent en aquest nou paradigma.
Posa’ns un exemple d’alguna patologia amb dolor crònic.
L’exemple paradigmàtic és la fibromiàlgia, que és una malaltia que genera dolor i que encara no s’ha pogut demostrar que hi hagi alguna cosa física que no funcioni.
Quines eines teniu per treballar el dolor sense opioides amb aquests pacients?
L’educació en ciència del dolor, entendre què està passant. Un cop ho entenem, comencem a moure’ns. La teràpia psicològica també és molt important, així com la nutrició. De fet, als CAP hem incorporat nutricionistes, fisioterapeutes i psicòlegs referents de benestar emocional.
Primer has d’entendre què està passant, després començar a moure’t i perdre la por al dolor. És com si tinguessis una alarma espatllada al cervell que et diu que hi ha un perill que en realitat no hi és. S’han de treballar tots aquests pensaments negatius, que és la part de la teràpia. Quan no et trobes mai bé, t’acabes deprimint i has de treballar per veure com tornar a afrontar la vida amb optimisme. És complicat.
Quan dius que l’exercici físic és una eina per afrontar el dolor, a quina mena d’exercici fas referència?
En general parlem d’un exercici terapèutic dirigit per un fisioterapeuta per anar perdent la por al moviment. Ara bé, si no tens l’opció de fer-ho de forma dirigida, avui en dia hi ha cursos online i altres recursos que es poden fer servir. La qüestió és moure’s. Jo recomano fer alguna cosa que t’agradi i que no ho facis com una obligació. Si t’agrada ballar zumba, doncs ves a fer zumba, si t’agrada nedar, neda, si t’agrada ballar reggaeton, fes-ho.
Quin és l’objectiu en aquests exercicis dirigits?
La gràcia és que no t’estàs fixant en un dels conceptes que hi ha amb el dolor, la hipervigilància. No estàs pendent de si et fa mal el genoll, de si pots fer una cosa o una altra. Són jocs per distreure el cervell i oblidar-te que estàs fent exercici. A poc a poc anem pujant la dificultat. El gran repte és que els pacients segueixin fent esport quan acabin els cursos. Nosaltres els obrim el camí i ells l’han de seguir.
I què vol dir exactament educació per transitar el dolor?
El titular seria que hem d’ensenyar al cervell a apagar el programa de dolor. El cervell és com l’alarma d’una casa que quan passa un ocellet es dispara de manera errònia. Pel motiu que fos, en el seu moment al cervell li semblava útil activar l’alarma del dolor, però ara el que diem és que el dolor és una opinió del cervell. Ell decideix que això t’ajudarà, et vol protegir, per això està tota l’estona en aquest programa de dolor.
Això no es deu aprendre i assumir d’un dia per l’altre?
No, són unes quantes hores només per explicar-ho. Els expliquem que el seu cos no està malament, que això és molt important, que el fet que hi hagi dolor no és equivalent a què hi hagi un dany. Els donem eines per desactivar el pensament que hi ha alguna cosa que no funciona i també expliquem qüestions de biologia perquè entenguin que no està passant res. Però el més important és entendre que en aquests casos el cervell és com una alarma que està espatllada. El que passa és que aleshores la gent pensa que el cervell és el seu enemic i no és així, ell et vol ajudar, i la bona notícia és que podem educar el cervell.
Per tant, la voluntat final és empoderar el pacient.
És empoderar-lo i dotar-lo d’eines per viure millor amb el dolor i patir-lo menys. Aquest nou paradigma es diu afrontament actiu del dolor. El pacient és una part activa i això ho diem al principi. De fet, el primer que faig és demanar disculpes per tot el maltractament del sistema sanitari que han patit durant anys, perquè aquestes persones han estat sotmeses a moltes proves que sovint no els serveixen de res.
Per tant, els diem: tu seràs la principal part activa d’aquesta recuperació i això és un canvi de xip molt bèstia. Els resultats són impressionants, molta gent acaba deixant molta medicació. Ara bé, és imprescindible aquesta voluntat d’esdevenir una part activa del tractament perquè hi ha persones que el dolor s’ha apoderat tant de la seva vida que no és capaç de fer aquest canvi. És com una dona maltractada, no li pots exigir que faci el canvi quan vols, l’has d’acompanyar fins que està preparada.
Suposo que no tothom tarda el mateix en fer aquest procés.
Al nostre CAP tenim 20 classes, però cada centre és diferent. En general, si en fas més els resultats milloren. La clau és aquesta combinació d’exercici, de teràpia, i d’acceptar el dolor. Sé que és més fàcil dir-ho que fer-ho, però no hem de deixar que el dolor envaeixi la nostra vida.
Després de treballar-ho, hi ha gent que diu que el dolor s’ha tornat un company de viatge, però ja no els defineix, no és la seva identitat. El problema és quan hi ha la catastrofització, quan t’anticipes i ja penses que si surts de casa et trobaràs malament, o tens angoixa de pensar que si surts a sopar no et trobaràs bé i que la teva vida serà un desastre. S’han de revertir aquests pensaments i això ho fem gràcies al psicòleg. Cal identificar tots aquests pensaments que els han envaït, recol·locar-los i veure una nova forma de vida.
Hem parlat de com l’esport, l’educació, la teràpia i la psicologia ajuden a canalitzar el dolor. Tu també defenses fer-ho a través de l’art i has engegat alguns projectes en aquest sentit. En què consisteixen?
Precisament la setmana que ve farem una jornada de dolor i art amb el grup TraDop de CAMFIC. Afortunadament, des de les institucions es comença a veure la importància d’incorporar l’art com a eina terapèutica. Hem organitzat diverses experiències que ens permeten veure com a través de l’art podem ajudar els professionals a treballar el dolor amb els pacients i com als pacients els ajuda a millorar com viuen el seu dolor. Parlem de teatre, dansa, pintura, clown…
Durant tota la conversa hem parlat de dolor crònic, com el definiries?
Hi ha hagut una discussió durant molt temps amb la terminologia. Els professionals vam proposar canviar crònic per persistent, però a algunes associacions de pacients no els va agradar la idea, perquè sentien que es menystenia el seu dolor. Arran d’això hi hem estat pensant i hem conclòs que possiblement és una mala traducció de l’anglès. Per tant, tornem a parlar de dolor crònic i no persistent.
I què vol dir dolor crònic?
És un dolor de més de tres mesos i que t’afecta diversos cops per setmana. El medicament serveix pel dolor agut, però no pel dolor crònic. Són mecanismes diferents i, per tant, els hem d’abordar de manera diferent.
Si algú que ens escolta pateix dolor crònic, ens pots explicar què feu al CAP Larrart i on es poden dirigir a Sant Cugat per demanar ajuda?
Al CAP Larrart, a Barcelona, fem 20 sessions amb tots aquests professionals i, a part, estem fent el curs Actidot, que és per pacients amb dolor crònic de més de 6 mesos dos cops l’any. L’any que ve estem pendents de fer un curs de migranya, que funciona de la mateixa manera i té uns resultats espectaculars.
Llavors, aquí Sant Cugat, als CAP també s’han incorporat referents de benestar emocional i comunitari, que són psicòlegs, fisioterapeutes i nutricionistes. Tot i que no sé exactament què s’està fent a la ciutat, per sort, cada cop és més obligatori que els centres tinguin un programa de dolor, més enlà de la voluntat de la direcció o els professionals.
Per tant, si algú que ens escolta té dolor crònic i se sent identificat en veure que els medicaments realment no li acaben de funcionar, i que el dolor els està impedint fer una vida sana, que no poden avançar i que els limita molt, doncs a aquestes persones jo diria que parlessin amb la seva infermera o la metgessa de família i li preguntéssin què pot oferir-los el CAP en aquest sentit.
